מדינת ישראל מספקת לכל תושביה סל בריאות ממלכתי הכולל תרופות, טיפולים ושירותים שונים. אך סל הבריאות הוא בסיסי, וחלק גדול מהאוכלוסיה נעזר בביטוחי בריאות משלימים לסוגיהם השונים. מבין כל מכריך, האם יש מישהו שמסתפק בסל הבריאות בלבד?

רבים משלמים עבור ביטוח משלים של קופות החולים (הנקרא גם "שב"ן" – שירותי בריאות נוספים) וגם רוכשים ביטוח בריאות פרטי, מתוך מטרה להשיג הגנה מקיפה ככל האפשר לעצמם ולמשפחתם.

כדאי לדעת, שעשויה להיות חפיפה, מלאה או חלקית, בהגנות שמעניקים השב"ן ופוליסת הביטוח הפרטי. כפילות זו עולה לך כסף, כיוון שאתה משלם פעמיים עבור הגנות דומות.

יכול להיות שלאחר שתשקול ותבדוק את הנושא, תחליט שאתה מעדיף לשמור על השב"ן ועל ביטוח בריאות פרטי, מסיבות שונות שמתאימות לך, למצבך הבריאותי ולאורח חייך. אך גם יכול להיות שתבחר לבטל או לצמצם אחת מפוליסות ביטוח בריאות שלך או לוותר על הרחבות לביטוח בריאות שרכשת. צמצום שמטרתו להקטין את ההוצאות על ביטוח בריאות ועדיין להיות מוגן במידה שתספיק לך.

ביטוחי הבריאות הקיימים כוללים:

ביטוח משלים דרך קופת חולים – נקרא גם שב"ן (שירותי בריאות נוספים). ביטוח זה ניתן לרכוש בקופת החולים בה אתה מבוטח. היתרון העיקרי שאין השפעה למצבו הבריאותי של המבוטח על תנאי הפוליסה או על הפרמיה. קופת החולים חייבת לצרף אותך לתוכנית ללא קשר למצבך הבריאותי ומחיר הפרמיה נגזר מהגיל בלבד. החיסרון העיקרי הוא שברוב המקרים נדרשת השתתפות עצמית וכן יש תקרות המגבילות את סכום הביטוח שניתן לקבל. כמו כן, הביטוח אינו כולל ביטוח תרופות מאריכות חיים וגם המענה לניתוחים והשתלות בחו"ל הוא מוגבל. מאחר וביטוח זה אינו נותן פתרון מלא, ניתן לרכוש בנוסף לו ביטוח בריאות המשווק ע"י חברות הביטוח – כלומר, ביטוח בריאות פרטי או קבוצתי.

ביטוח בריאות פרטי – ביטוח באחת מחברות הביטוח הפרטיות המציעות פוליסת ביטוח בריאות. בביטוחים אלה הפרמיה נקבעת לפי גיל המבוטח ולפי מצבו הבריאותי. למשל: אדם שסבל מהתקף לב לפני רכישת הפרמיה – חברת הביטוח עשויה להתנות את הפוליסה בכך שלא תכלול כיסוי עבור מחלות ומצבים הנובעים מבעיות לב (מצב הנקרא "החרגה"), או שעשויה להעלות את סך הפרמיה, כדי להתגונן מפני הסיכון. חברת הביטוח גם רשאית לסרב לבטח אותך עקב מצבך הבריאותי.

לצד חיסרון זה, ולצד החשש כי חברת הביטוח תקשה על המבוטח כאשר יזדקק לה, קיימים מספר יתרונות:

מספר כיסויים והגנות רב יותר מאשר בשב"ן.

יש לבדוק כל פוליסה לגופה, אך זמני האכשרה וההמתנה, סכומי השתתפות עצמית וסכומי תקרה לכיסויים השונים יכולים להיות טובים יותר.

יתרון נוסף הוא הגמישות והמגוון של הכיסויים וההגנות: כל חברת ביטוח משווקת מספר פוליסות ביטוח בריאות הנבדלות זו מזו בהרחבות ושירותים נוספים שניתן לצרף לפוליסה.

הגמישות הרבה של ביטוח בריאות פרטי מתבטאת בכמה מישורים:

ראשית, קיימים כמה סוגים של ביטוחי בריאות:

• הביטוח הנפוץ עוסק בניתוחים והשתלות בישראל ובחלק גדול מהפוליסות גם בחו"ל.
• ביטוח מחלות קשות
• ביטוח תאונות
• ביטוחים המשלבים מחלות ותאונות
• ביטוח תרופות מחוץ לסל
• ביטוח שיניים
• ביטוח סיעודי שהוא ביטוח הנפרד העומד בפני עצמו.

שנית, ביכולתך לרכוש הרחבות שונות לביטוח הבסיסי שרכשת, למשל כתב שירות לטיפול פסיכולוגי, אבחון רפואי מלא פרטי, קיצור תורי בדיקות, בדיקות גנטיות ועוד ועוד כיד הדמיון הטובה על חברות הביטוח.

שלישית, הביטוח הפרטי יכול להיות באחד משני מסלולים- מקביל לשב"ן או משלים שב"ן:

א. מסלול מקביל לשב"ן: אתה בוחר האם לפנות לביטוח המשלים של קופת החולים או לביטוח הפרטי לצורך הכיסוי. למשל: ברצונך לעבור ניתוח להסרת אבנים מהכליות, כניתוח פרטי. תוכל לבחור האם להפעיל את קופת החולים שלך באמצעות שב"ן, לצורך העניין, או האם להפעיל את הביטוח הפרטי. אתה תבחר את הביטוח שנותן לך מענה מתאים יותר, הן מבחינת המקום והתאריכים, הן מבחינת בחירת הרופא המנתח, והן מבחינת העלויות לך. היתרון: רק גוף אחד מטפל בשירות שביקשת, וזה הגוף שאתה תעדיף שיטפל. החסרונות: הפרמיה יקרה יותר. ככל שסכום הכיסוי גבוה יותר, חברת הביטוח תטה להעמיס קשיים על הלקוח.

ב. מסלול משלים שב"ן: זה מסלול ביטוח בריאות פרטי המיועד למי שיש לו שב"ן, ונועד לתת הגנות מעבר להגנות השב"ן, אך לא הגנות חופפות (אבל בחינת פוליסות משלימות שב"ן מראה שגם בהן חלק מהכיסויים והשירותים חופפים). במצב זה, תעבור את ניתוח הסרת האבנים לפי הקבוע בשב"ן, ותקבל החזרים מקופת חולים, ולאחר מכן ביטוח בריאות פרטי יחזיר את ההוצאות שלא כוסו ע"י קופת חולים (נאמר, בשל השתתפות עצמית או סכום גג שהוגדר לטיפול). כאן טמון החיסרון העיקרי של המסלול - פחות בחירה, ויותר בירוקרטיה וזמן. היתרון הוא המחיר הנמוך יותר של הפרמיה. יתרון נוסף: קופות החולים מטפלות בדרך כלל ביעילות בנושא ההחזרים, וחברת הביטוח תטה פחות לויכוחים על ההחזרים, כיוון שהם נמוכים יחסית.

מסלול ביטוח נוסף שקיים היום לצד ביטוח בריאות פרטי, אך יבוטל בפברואר 2016, הוא ביטוח בריאות קבוצתי:

ביטוח בריאות קבוצתי – כאשר מקום עבודה, או גוף אחר, מבטח את העובדים. במקרה זה לא נדרשת הצהרת בריאות והמחיר אחיד לפי גיל.

היתרונות: בדרך כלל נותן מענה רחב ומקיף תמורת מחיר פרמיה נמוך, לך ולמשפחתך. השירות בדרך כלל יעיל, כיוון שחברת הביטוח מעוניינת שמקום העבודה יהיה מרוצה וימשיך לרכוש ממנה ביטוח בריאות קבוצתי.

החסרונות: החיסרון העיקרי הוא סיום הפוליסה במועד קבוע, בדרך כלל מספר שנים. חסרון זה הופך למשמעותי יותר ככל שאתה מתבגר, או שמצבך הבריאותי מורע. ההצטרפות לביטוח בריאות פרטי הופכת ליקרה יותר עם העליה בגיל ושינוי המצב הבריאותי, ועלולה להכיל החרגות או אף סירוב לבטח. חסרונות נוספים: המעביד עשוי להפסיק את ההטבה, או לשנות את תנאיה באופן חד צדדי. עזיבה של מקום העבודה תבטל את הפוליסה.

בהקשר לשינוי מפברואר 2016, אם אתה מבוטח היום בפוליסת ביטוח בריאות קבוצתי, כדאי שתדע כי חובה על חברת הביטוח לאפשר למבוטח, עם סיום הפוליסה, להמשיך בפוליסה כפוליסת ביטוח בריאות פרטי, במחיר מועדף ולא במחיר מלא וללא הצהרת בריאות. כמובן מחיר זה יהיה בדרך כלל גבוה מהמחיר בפוליסה הקבוצתית.