ביטוח בריאות
ביטוח סיעודי
ביטוח חיים
ביטוח מחלות קשות
ביטוח תאונות אישיות

ביטוח בריאות

ברוכים הבאים למנוע השוואת ביטוחי הבריאות המתקדם בישראל המאפשר לבצע בדיקת פוליסת ביטוח בריאות לכל המשפחה לפני רכישה או העברה ממסלול למסלול, במגוון חברות הביטוח: מגדל, כלל, הראל, פניקס, ביטוח ישיר, איילון, אליהו, מנורה, ועוד.

ביטוח בריאות היום וב- 2016 – עיקרי הרפורמה

הרפורמה הצפויה מובלת ע"י המפקחת על הביטוח במשרד האוצר, לפי מסקנות ועדת גרמן. הרפורמה הושלמה כאשר השר כחלון חתם על תקנות "תנאים בחוזה ביטוח לניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח בישראל", שמטרתן יצירת פוליסת ביטוח בריאות אחידה. הרפורמה אינה מטפלת בסוגי ביטוח בריאות אחרים, כמו ביטוח השתלות, ניתוחים בחו"ל, ביטוח תרופות מחוץ לסל, ביטוח מחלות קשות, ביטוח שיניים וכן הלאה.

קיים עם זאת סעיף אחד שחל גם על ביטוח מחלות קשות. הגבלת תקופת הביטוח לשנתיים, על כל כלליה חלה גם על ביטוח מחלות קשות. על כך נסביר בהמשך.

כרגע, השינוי אינו חל על ביטוח בריאות משלים בקופת חולים (שב"ן), אלא רק על הביטוחים בחברות הביטוח. בהמשך צפוי להחיל את הרפורמה גם על ביטוחי שב"ן של קופות חולים. כרגע היחסים בין ביטוח בריאות בפוליסה האחידה ושב"ן לא הוסדרו במלואם

עיקרי השינוי מפורטים בטבלה:

נושא ביטוח בריאות כיום ביטוח בריאות מ-1.2.16
רכישת ביטוח בריאות חדש לניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח אפשרי עד תחילת הרפורמה. לא ניתן להצטרף לביטוחים הקיימים לאחר תחילת הרפורמה. מתאריך תחילת הרפורמה
מעמד מבוטחים קיימים ללא שינוי. ניתן להשאר בפוליסה הישנה שלך. אם תרצה תוכל לבטל אותה ולהצטרף לפוליסה האחידה החדשה, חשוב לוודא שנשמר רצף ביטוחי
תכולת פוליסה של ביטוח בריאות כל חברה מציעה פוליסות הנבדלות בהגדרות, בכיסויים תקרת המחירים של הכיסויים ובמחיר הפרמיה. קיים מגוון רחב לבחירה, אך קשה להשוות מחיר מול תועלת. פוליסה אחידה שתנאיה נקבעים ע"י המפקח על הביטוח. הפוליסה תכלול:
  • בחירת מנתח
  • בחירת בית חולים
  • חוות דעת שניה ע"י רופא, בהגבלה של עד 3 חוות דעת לשנה
  • כיסוי למבוטח הנזקק לניתוח אחרי טיפול מחליף ניתוח
הוצאות ניתוח שהפוליסה מכסה קיים שוני בין פוליסות ביטוח בריאות בסוגי ההוצאות המכוסים, ובתקרת סכום הכיסוי. יש פוליסות המכסות, בנוסף להוצאות שבפוליסה האחידה, גם הוצאות אחרות, כמו: כיסוי למקרה מוות או אבדן כושר עבודה בעקבות ניתוח, שירות אחות לילה בבית חולים, מצב סיעודי בעקבות ניתוח, שירותי הסעה באמבולנס, פיסיותרפיה והבראה אחרי ניתוח, פיצוי הדבקות בצהבת או איידס ועוד. הפוליסה קובעת מהן הוצאות הניתוח שיכוסו:
  • בית חולים או מרפאה פרטיים
  • שכר מנתח
  • שכר מרדים
  • עד 30 ימי אשפוז
  • ציוד הנדרש לניתוח ואשפוז כולל שתלים, ציוד מתכלה ותרופות
  • בדיקות שבוצעו כחלק מהניתוח
תקופת הביטוח נעה בין גיל 65 ל-85, תלוי בפוליסה. כיסויי הפוליסה לא ישתנו כל עוד היא בתוקף ולא נדרשת הצהרת בריאות מחודשת. שנתיים. ביוני בכל שנה שניה הביטוח יפקע*. משמעות הפקיעה: א. תנאי הפוליסה עלולים להשתנות בחידוש הפוליסה (שינוי כללי לכל מבוטחי הפוליסה האחידה). ב. העלאת מחיר הפרמיה. משמעויות נוספות: שמירה על רצף ביטוחי בזמן חידוש אוטומטי של ביטוח בריאות, כלומר לא תצטרך לעבור שאלון בריאות והצהרת בריאות מחודשת ואין תקופת אכשרה חדשה.
גובה פרמיה בביטוח בריאות הפרמיה עולה עם הגיל ומשתנה גם לפי המין ומצב בריאותי. העליה במחיר אינה לפי קבוצות גיל קבועות. גובה הפרמיה נקבע גם לפי כיסויי הפוליסה, שהם מגוונים ושונים. בשל המגוון, קשה לבצע השוואת מחירים
  • הפרמיה תיקבע לפי קבוצות גיל אחידות: עד גיל 20, עד גיל 30, עד גיל 40, עד גיל 50, עד גיל 55, עד גיל 60, עד גיל 65 ומעל גיל 65. גם גיל ומצב בריאותי ישפיעו על המחיר.
  • פעם בשנתיים, עם סיום תוקף הפוליסה, חברת הביטוח רשאית לחדש אותה אוטומטית ולייקר אותה עד תקרה של 10 ₪ לחודש או עד 20% מהפרמיה האחרונה, ללא צורך באישור המבוטח. ייקור מעבר למחיר זה, ידרוש את הסכמת המבוטח

גובה הפרמיה נקבע ע"י חברת הביטוח. השוואת מחירי ביטוח בריאות תהיה קלה יותר, כיוון שהפוליסה אחידה. רק הפרמיה שונה.
שירותים והרחבות לפוליסת ביטוח בריאות קיימים קיימים. אין חובה לרכוש אותם, וניתן לבטל שירות שנרכש. המבוטח רשאי לרכוש פוליסה אחידה בלבד ללא הרחבות ושירותים.
חיתום (שאלון בריאות והצהרת בריאות ) קיים.
שמירה על רצף ביטוחי, ללא הצהרה חדשה, בהתאם לתנאי הפוליסה (למשל במעבר מביטוח קבוצתי לביטוח פרטי אצל אותו מבטח)
קיים.
שמירה על רצף ביטוחי בזמן התחדשות אוטומטית של פוליסה.
השתתפות עצמית חברת הביטוח מחליטה על שיעורי השתתפות עצמית ובאיזה כיסויים. המפקח על הביטוח מחליט על שיעורי השתתפות עצמית ובאיזה כיסויים. כרגע טרם הוחלט על שיעורי השתתפות עצמית.
ספק שירות
  • רופאים, מרפאות ומכונים שבהסדר עם חברת הביטוח
  • מי שאינם בהסדר, אך עד תקרת תשלום קבועה מראש
המפקח על הביטוח רשאי לקבוע האם השירות ינתן רק באמצעות ספק הסדר, או גם באמצעות ספקים מחוץ להסדר (בסכום שאינו עולה על מחיר ספק הסדר).
תקופת אכשרה לרוב הכיסויים 90 יום. לחלק מהכיסויים יכולות להיות תקופות ארוכות יותר. דוגמאות נפוצות: כיסויים הנוגעים להריון, שיניים וניתוחים אסתטיים. לעיתים להרחבות לפוליסה יהיו תקופות אכשרה שונות מאשר לפוליסה. יש לבדוק כל פוליסה וכל הרחבה לפוליסה לגופה.
  • 90 יום לכיסוי ניתוחים, טיפולים מחליפי ניתוח או התייעצויות.
  • 12 חודשים לניתוחים, טיפולים מחליפי ניתוח והתייעצויות הנוגעים להריון או לידה

התקופות אחידות לכל פוליסות ביטוח בריאות אלה.
חריגים והחרגות לכיסוי (מה לא מכוסה בפוליסה). נמצא בסע' "חריגים" או "חריגים נוספים" בפוליסת ביטוח בריאות רשימות ארוכות, יש חריגים הדומים ברוב הפוליסות, אך יש לבדוק כל פוליסה לגופה תוך התייחסות למחלות משפחתיות, כדי לראות אם מוחרגות או לא. נשווה כאן האם ההחרגות של הפוליסה האחידה נהוגות גם בפוליסות הקיימות היום: סע' 1 – בד"כ קיים.
סע' 2 – קיים בניסוחים שונים, למשל, רק סיבוכי הריון או עקרות, או כולל בעיות פריון. בהרבה פוליסות הפלה רפואית וניתוח קיסרי מכוסים.
סע' 3- בד"כ דומה. בפוליסות רבות יהיה כיסוי לניתוח שיקום שד לאחר כריתה, בחלקן גם קיצור קיבה, וניתן למצוא כיסויים לניתוחים אסתטים נוספים כמו שחזור פנים אחרי טראומה. לעיתים תדרש במקרים אלה תקופת אכשרה נוספת או השתתפות עצמית.
סע' 4 – בד"כ קיים בניסוח זה או אחר. לעיתים מחריג רק ניתוח, לעיתים גם תרופות. לעיתים החרגה כוללת.
סע' 5 – בד"כ קיים. לפעמים מתייחס רק לטיפולים מחליפי ניתוח, לפעמים חריג כולל לניתוחים, טיפולים ותרופות.
סע' 6– בד"כ קיים, בניסוחים שונים. יש פוליסות המכסות פגיעה במסגרת מלחמה או פעולת איבה.
סע' 7 – בד"כ קיים. יש פוליסות המכסות נשק לא קונבנציונלי.
סע' 8 – בד"כ קיים.
הערה: עשויות להיות החרגות למחלות, או לספורט אתגרי. למשל החרגה לשבץ במוח בחלק מהפוליסות. חריגים אלו אין בפוליסה האחידה.
  • מקרה ביטוח קרה לפני או אחרי תקופת הביטוח או בזמן תקופת האכשרה
  • ניתוח או טיפול מחליף ניתוח מסיבות של עקרות, פוריות, עיקור מרצון והפלה. כן מכוסה: הפלה הנדרשת מסיבה רפואית
  • ניתוח או טיפול שנועד למטרות אסתטיקה או תיקון קוצר ראיה. כן מכוסה: ניתוח שיקום שד לאחר כריתתו. ניתוח קיצור קיבה בתנאים מסויימים
  • ניתוח או טיפול מחליף ניתוח הקשור בשיניים או בחניכיים
  • ניתוחים או טיפולים מחליפי ניתוח למטרות מחקר או המבוססים על טכנולוגיות ניסיוניות
  • מקרה ביטוח שארע עקב פעילות מלחמתית או פעולת איבה או עקב שירות המבוטח בגוף ביטחוני או משטרתי, או בשל השתתפות פעילה בפעילות צבאית או משטרתית
  • מקרה ביטוח שארע עקב ביקוע גרעיני, היתוך גרעיני, פגיעה מנשק לא קונבציונלי או זיהום רדיואקטיבי
  • מקרה ביטוח שארע עקב מצב רפואי קודם

* לפי חוזר "עריכת תכנית לביטוח בריאות פרט", אורך תקופת הביטוח לא יקטן משנתיים. דוגמא: ביטוח בריאות שהחל בפברואר 2016, לא יסתיים ביוני 2018 כיוון שחלפו רק שנה ו-5 חודשים. הביטוח יסתיים ביוני 2019.

נקודות נוספות למחשבה:

  • עליית מחיר פרמיה בפוליסה האחידה: מקרים בהם המחיר עשוי לעלות מעבר לתקרה וידרוש הסכמה מפורשת:

    א. מעבר לקבוצת גיל מבוגרת יותר. במקרה כזה, כדאי לערוך סקר שוק בחברות אחרות לגבי מחיר הפרמיה לקבוצת גיל זו, כדי להיות ערוך לשינוי. תוכל להסכים, להתמקח או לעבור לחברת ביטוח אחרת. הכל לפי התנאים שמתאימים לך.

    ב. הרעה במצב בריאותי במהלך תקופת הפוליסה: אם מצבך הבריאותי הורע. יש חשיבות לרצף הביטוחי. חשוב לבדוק האם ביטול הפוליסה או מעבר לחברה אחרת ידרוש הצהרת בריאות חדשה העלולה להחריג את מצבך הרפואי. לפני קבלת החלטה סופית בנושא, רצוי שתדון עם חברת הביטוח על סכום הפרמיה החדש ולהגיע אתה לסכום המוסכם על שניכם או לוודא כי לא נדרשת הצהרת בריאות עבור הביטוח החדש.
  • מצב מבוטחים בביטוח בריאות קבוצתי לפני הרפורמה: ביטוח בריאות קבוצתי הוא בעל תאריך פקיעה כל כמה שנים. הרפורמה תמנע את חידושו. מכאן יש שתי ברירות:
    א. עם פקיעת הביטוח הקבוצתי לעבור לפוליסה האחידה.
    ב. לפני תחילת הרפורמה לעזוב את הביטוח הקבוצתי ולעשות ביטוח בריאות פרטי מהסוג הקיים היום.
    חברת הביטוח חייבת לפרט את התנאים בהם תוכל לעבור מהביטוח הקבוצתי לביטוח הפרטי, ויש סיכוי שאף תציע הצעה משתלמת למעבר לביטוח בריאות פרטי לפני תחילת הרפורמה. כדאי לבדוק את האפשרות הזו, היא עשויה להיות כדאית מבחינת הכיסוי והמחיר. תנאי המעבר יכולים לכלול רצף ביטוחי ללא צורך בחיתום נוסף. כדאי לוודא מול חברת הביטוח את תנאי המעבר.

    אפשרויות אלה תקפות גם לבעלי ביטוח סיעודי קבוצתי.
  • האם כדאי להצטרף לפוליסה האחידה או לביטוח בריאות הקיים היום: התשובה לשאלה זו תלויה כמובן בנתוניך האישיים והבריאותיים. עליך לבחון ולמצוא את הפוליסה שנותנת לך את המענה הרחב ביותר. המלצה שלנו, אם עדיין אין לך ביטוח בריאות – ערוך בדיקה זו כבר עכשיו. אם תראה פוליסה שקיימת היום ומתאימה לך, תוכל להספיק ולרכוש אותה לפני הרפורמה. תמיד תוכל לעבור אחר כך לפוליסה האחידה.

    מי שמבוטח בביטוח בריאות כיום – קשה לתת המלצה בלי להכיר את ההסטוריה והנתונים האישיים. בתחילת כל רפורמה רב הנסתר על הגלוי ויש שינויים תכופים. מתוך זהירות, כדאי להמתין עד שהמצב יתייצב ואז לבחון האם לעבור לפוליסה האחידה.

    חשוב לדעת, בתחילת הרפורמה תקבלו הצעה לעבור לפוליסה האחידה עם שמירה על רצף ביטוחי. אם הפוליסה האחידה מתאימה לכם, כדאי לבדוק עד מתי זכות זו שמורה לכם ולהחליט בהתאם. החיסרון כאמור, הוא שכיסויי הפוליסה האחידה יכולים להשתנות פעם בשנתיים, ולכן הפוליסה שמתאימה היום, לאו דווקא תשאר כזו לאחר חידושה.

בריאות זה אינפומד – אתר רפואה המקיף בישראל