ביטוח בריאות
ביטוח סיעודי
ביטוח חיים
ביטוח מחלות קשות
ביטוח תאונות אישיות

ביטוח בריאות

ברוכים הבאים למנוע השוואת ביטוחי הבריאות המתקדם בישראל המאפשר לבצע בדיקת פוליסת ביטוח בריאות לכל המשפחה לפני רכישה או העברה ממסלול למסלול, במגוון חברות הביטוח: מגדל, כלל, הראל, פניקס, ביטוח ישיר, איילון, אליהו, מנורה, ועוד.

מונחים בביטוח בריאות

אמבולטורי – שירות או טיפול רפואי שלא במסגרת אשפוז. תחום זה כולל מספר רחב ומגוון של שירותים: רפואה משלימה, בדיקות מסוגים שונים, כמו בדיקות לאבחון מחלות (MRI, CT, רנטגן אולטראסאונד, בדיקות מעבדה וכו'), בדיקות תקופתיות מונעות, כמו בדיקות סקר, ממוגרפיה. בדיקות הריון, התייעצות עם מומחים בתחומים שונים, פיסיותרפיה, כימותרפיה, שירותי רפואה מונעת, רפואה שיקומית ועוד ועוד. כל חברת ביטוח כוללת שירותים וטיפולים אמבולטוריים שונים במסגרת פוליסת ביטוח בריאות. המגוון והמחירים בתחום האמבולטורי רבים ושונים זה מזה. לפני הרכישה, מומלץ לבדוק מה כוללת הפוליסה בתחום האמבולטורי והאם מדובר בשירותים להם אתה נזקק או עשוי להזדקק.

ביטוח מחלות קשות – ביטוח המכסה גילוי של מחלה מתוך המחלות הרשומות בפוליסה.

ביטוח סיעודי – ביטוח המעניק סכום חודשי הקבוע בפוליסה למשך תקופה הקבועה בפוליסה, כאשר המבוטח הופך לסיעודי. תקופות כיסוי ביטוח סיעודי הן 3 שנים, 5 שנים, 8 שנים או לכל החיים. תשלום הפרמיה החודשית גבוה יותר ככל שמספר שנות הכיסוי גדול יותר. ביטוח סיעודי בקופות החולים בדרך כלל מוגבל ל-3 שנים. אם יש לך ביטוח סיעודי של קופת חולים, כדאי לשקול האם לרכוש ביטוח סיעודי פרטי ולמשך איזו תקופה. לצורך כך חשוב לבדוק את הפרמיה החודשית בשני הביטוחים, סכום הכיסוי החודשי ומה התנאים להוכחת מצב סיעודי בביטוחים השונים.

ביטוח תאונות אישיות – ביטוח המופעל באירוע של תאונה בלבד. ביטוח תאונות אישיות מכסה נכות, אבדן כושר עבודה ומוות של המבוטח הנובעים מתאונה.

בעל פוליסה – מי ששמו רשום בחוזה הפוליסה כבעלי הביטוח. לפעמים הבעלים אינו המבוטח. למשל, כאשר אדם רוכש ביטוח בריאות לבני משפחתו, הוא יהיה הבעלים, אך בני המשפחה הם המבוטחים.

גיל כניסה – גיל המבוטח ביום תחילת הביטוח.

דמי ביטוח (פרמיה)- הסכום החודשי שהמבוטח צריך לשלם עבור פוליסת הביטוח.

החרגה או החרגה רפואית - מצב בו הפוליסה אינה מכסה ליקויים בריאותיים של המבוטח. החרגה יכולה להיות כללית לפוליסה, או עקב מצבו הרפואי של מבוטח המעוניין לרכוש ביטוח בריאות. דוגמא להחרגה כללית: ניתוחים אסתטיים או ניתוחים עקב הריון. דוגמא להחרגה עקב מצב רפואי: חולה לב המעוניין לקנות ביטוח בריאות, חברת הביטוח עשויה להסכים לבטחו, אך הכיסוי לא יכלול טיפול בבעיות לב. ראה גם "מצב רפואי קיים" ו"חיתום רפואי".

חריגים וסייגים – דומה להחרגה רפואית. מצבים שביטוח בריאות אינו מכסה. למשל, מצב רפואי עקב שימוש בסמים, או פגיעה עקב פעולת טרור. "חריג אישי" דומה להחרגה עקב מצב בריאותי.

חולה כרוני - חולה שנזקק לתרופה טיפולית אחת לפחות, לפי מרשם רופא, במשך חצי שנה לפחות וברציפות; או חולה המטופל בקביעות בשל מחלה הנכללת ברשימת המחלות הכרוניות שקבע משרד הבריאות; או חולה המטופל במנה חודשית באחת מהתרופות המופיעות ברשימה שהוגדרה על ידי משרד הבריאות. טיפול בחולה כרוני מוסדר בסל הבריאות. החולה זכאי לשלם עבור כל התרופות שלו, שכלולות בסל הבריאות סכום של עד 307 ש"ח לרבעון אם הוא מבוטח בקופת חולים לאומית או כללית, עד 286 ש"ח לרבעון אם מבוטח של מאוחדת או עד 294 ש"ח לרבעון אם מבוטח של מכבי. כדי לקבל את ההטבה, החולה צריך להיות רשום כחולה כרוני בקופת החולים שלו, ולשמור את כל הקבלות על תרופות. הסכומים נכונים ליולי 2015 להלן קישור לאתר משרד הבריאות.

חוק ביטוח בריאות ממלכתי התשנ"ד - 1994 – החוק המפרט את שירותי הבריאות להם זכאים כל תושבי המדינה. ממנו נגזר סל הבריאות ורשימת השירותים המסופקים ע"י משרד הבריאות וקופת חולים.

חיתום רפואי – חלק מתהליך צירוף מבוטח לפוליסת ביטוח בריאות או ביטוח חיים. במהלך החיתום נבחן מצבו הבריאותי של המצטרף, על מנת לקבוע את התנאים לקבלתו לביטוח. חובה לתת מידע מלא ונכון, כפי שידוע למבוטח ביום הצטרפותו. החיתום יכול להשפיע על מחיר הפרמיה או להוסיף החרגות (ע"ע) לפוליסה.

כיסוי - החזר הוצאות שהוציא המבוטח. בדרך כלל תמורת קבלות. לעתים קרובות נדרשת השתתפות עצמית של המבוטח או מוגדרת תקרה להחזר. נקרא גם "שיפוי".

כיסוי ביטוחי מהשקל הראשון – בהקשר של ביטוח בריאות, ביטוח בריאות. כיסוי המעניק החזר הוצאות ללא תלות בכיסוי של הביטוחים המשלימים של קופות החולים (שב"ן).

כיסוי ביטוחי משלים שב"ן (נקרא גם " ביטוח משלים שב"ן") – בהקשר של ביטוח בריאות, כיסוי המעניק החזר הוצאות עבור ההפרש בין ההוצאות שהמבוטח הוציא בפועל ובין ההחזר שקיבל מהביטוח המשלים של קופת חולים (שב"ן). הכיסוי כפוף לתקרות וההגבלות שקבועים בפוליסה. קודם מקבלים החזר משב"ן ואחרי קבלת ההחזרים, פונים לחברת הביטוח.

מבוטח – מי שרשום כמבוטח בפוליסה. מי שזכאי לתגמולי ביטוח בעת אירוע ביטוח.

מבטח – חברת הביטוח.

מוטב – מי שזכאי לתגמולי ביטוח בעת אירוע ביטוח. למשל: בביטוח חיים המוטב אינו המבוטח, אלא מי שזכאי לתגמול בעת מות המבוטח.

מקרה ביטוח – אירוע הגורם להפעלת הביטוח, כלומר, אירוע המוגדר בפוליסה כנותן זכות למבוטח או המוטב לתגמול כספי מהביטוח. למשל: ניתוח שעבר המבוטח מאפשר הפעלת ביטוח בריאות המכסה ניתוחים.

מצב רפואי קודם (נקרא גם "מצב רפואי קיים") – מצבו הרפואי של המבוטח, שאובחן לפני הצטרפותו אל הביטוח. כולל מצב שנגרם מתאונה או מחלה. מבוטח בעל בעיה בריאותית או נכות מכל סוג, כדאי שיבין את השפעת הבעיה לפני הצטרפותו לביטוח. חובה לגלות את כל המידע במסגרת תהליך החיתום הרפואי. המצב הרפואי הקודם עשוי לגרור החרגה (ע"ע) של חלק מהכיסויים, מחיר פרמיה גבוה או אף סירוב לבטח.

ניתוח אלקטיבי - ניתוח מתוכנן מראש. ניתוח שהצורך בו היה צפוי מראש ונקבע ע"י הפניית רופא מומחה ולא כהפניה מחדר ציון לניתוח דחוף. דוגמאות: ניתוח קיסרי שתוכנן מראש. ניתוח קטרקט שאינו דחוף ולכן ניתן לקבוע לתאריך עתידי. ניתוח כריתה מונעת של איבר בשל חשש שיתפתח בו סרטן. ניתוח מעקפים בלב שתוכנן מראש.

סכום הביטוח – סכום המקסימום שנקבע בפוליסה עבור מקרה ביטוח מסוים.

סל הבריאות - הבסיס לטיפול הבריאותי ולכל ביטוחי הבריאות בישראל. סל הבריאות כולל רשימת תרופות, טיפולים, חיסונים ואביזרים רפואיים הניתנים לכל תושבי ישראל דרך קופות החולים ומשרד הבריאות. מבוסס על חוק ביטוח בריאות ממלכתי התשנ"ד – 1994.

ערך מסולק – זכאות לתגמול סיעודי מופחת, במקרים בהם המבוטח הפסיק לשלם את הפרמיה על הביטוח. מופיע בחוזה הפוליסה.

פוליסה – נקראת גם "תוכנית ביטוח". זה חוזה הביטוח שנחתם בין חברת הביטוח ובעלי הביטוח. מכיל את כל זכויות וחובות המבוטח וחברת הביטוח.

פיצוי – המבוטח מקבל סכום קבוע ומוסכם מראש, שאינו תלוי בהוצאות כלשהן או בקבלות. הפיצוי ינתן כאשר קרה אירוע הגורם להפעלת הביטוח (מקרה ביטוח).

פרמיה - הסכום שמשלם המבוטח לחברת הביטוח. בד"כ מדובר בתשלום חודשי, אם כי יש מקרים, כמו ביטוח נסיעות, בהם הפרמיה היא חד פעמית. פרמיה יכולה להיות פרמיה קבועה- ואז מחיר הפרמיה אינו משתנה עם הגיל. המחיר נקבע לפי גיל ההצטרפות ונשאר כך לכל אורך חיי הפרמיה, בהצמדה למדד. פרמיה משתנה –מחיר הפרמיה עולה עם הגיל (יש פוליסות בהן השינוי הוא פעם בשנה, ואחרות – פעם בחמש שנים).

שב"ן – שירותי ביטוח נוספים. זהו ביטוח משלים ע"י קופת חולים. דוגמאות לביטוחים משלימים: כללית מושלם, כללית פלטינום, מכבי שלי. שב"ן כולל שירותים רפואיים שאינם כלולים בסל הבריאות תמורת תשלום חודשי, באישור ופיקוח משרד הבריאות. לידיעתכם, קופת חולים חייבת לצרף חבר המעוניין בשב"ן ולא משנה מה גילו ומה מצבו הרפואי. שב"ן אינו כולל את הביטוח הסיעודי של קופות החולים. קיימות פוליסות ביטוח בריאות "משלים שב"ן" (ע"ע) שנועדו לתת הרחבה לכיסויי השב"ן

שיפוי - החזר הוצאות שהוציא המבוטח. בדרך כלל תמורת קבלות. לעתים קרובות נדרשת השתתפות עצמית של המבוטח או מוגדרת תקרה להחזר. נקרא גם "כיסוי".

תקופת אכשרה (תקופת הכשרה) – תקופה בתחילת הביטוח בה המבוטח אינו זכאי לשירות או כיסוי מסוים. בד"כ נמשכת 90 יום, אך קיימות גם תקופו אכשרה הנמשכות חצי שנה, שנה ואף יותר. תקופת המתנה – תקופה מהרגע שקרה מקרה הביטוח (הסיבה שבגללה תבעת את הביטוח) ועד הזמן בו המבוטח זכאי לקבל את הכסף.

תקופת המתנה – תקופה המתחילה עם קרות מקרה הביטוח, וכאשר היא מסתיימת, המבוטח זכאי לקבל את תגמולי הביטוח. בפוליסה מצויינות תקופות ההמתנה לכל מצב ואורכן.

בריאות זה אינפומד – אתר רפואה המקיף בישראל