הגדרת זכאות לביטוח - מצב סיעודי הוא מצב שבו אדם אינו יכול לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי מפעולות יום- יומיות בסיסיות או שהוא זקוק להשגחה בשל תשישות נפש (כגון, במקרה של אלצהיימר). להלן הפעולות היום- יומיות הבסיסיות שבהן מדובר:
1) לקום ולשכב
2) להתלבש ולהתפשט
3) להתרחץ
4) לאכול ולשתות
5) לשלוט על הסוגרים (צרכים)
6) לנוע באופן עצמאי
אדם שהוכר כתשוש נפש או שאינו יכול לבצע, בכוחות עצמו, חלק מהותי מהפעולה באחדות מהפעולות היום-יומיות שצוינו לעיל, מוגדר אדם שמצבו סיעודי.
תקופת המתנה - זו התקופה שהמבוטח נדרש להמתין מהרגע שהפך לסיעודי ועד למועד שהוא יתחיל להיות זכאי לקבלת הסכום החודשי. בדרך כלל תקופת ההמתנה היא כשלושה חודשים. בתקופה זו הוצאות הטיפול הן על חשבון המבוטח.
תקופת הביטוח - התקופה שבה האדם מכוסה על ידי הפוליסה ושבמהלכה ניתן לתבוע תגמול כספי מחברת הביטוח במקרה שהמבוטח הפך לסיעודי. אדם שנהיה חולה סיעודי בתקופת הביטוח זכאי לקבל את תגמול הביטוח.
בפוליסות פרט, תקופת הביטוח היא לכל החיים. כלומר, לחברת הביטוח אין אפשרות להפסיק את הפוליסה, אלא אם המבוטח הפסיק לשלם את פרמיית הביטוח. בפוליסות קבוצתיות תקופת הביטוח נעה בין 3-5 שנים.
פרמיה - דמי הביטוח החודשיים שהמבוטח התחייב לשלם לחברת הביטוח. בדרך כלל הפרמיה מתייקרת עם הגיל . כל הפרמיות צמודות למדד ומתעדכנות מעת לעת. בכל הפוליסות הסיעודיות, הפרמיות יכולות להתייקר גם מעבר לעליית המדד במשך תקופת הביטוח.
היקף הכיסוי - בדרך כלל הפוליסה מבטיחה סכום כספי חודשי ולא שירות (טיפול), לתקופת זמן שנקבעת מראש בפוליסה. יש פוליסות שבהן נדרש המבוטח להציג קבלות כדי לקבל את השתתפות חברת הביטוח. מי שמוגדר סיעודי בתקופת הביטוח זכאי לסכום כספי חודשי בהתאם לתקופה שנקבעה בפוליסה. פוליסות מעניקות תגמול בטווח שבין 3 שנים לכל החיים.
תקופת אכשרה - זו תקופה שבה המבוטח התחיל לשלם את הפרמיה, אך אם הפך לחולה סיעודי בתקופה זו, הפוליסה שלו מתבטלת. בדרך כלל תקופת האכשרה היא מספר חודשים.
חריגים - מצבים שבהם לא ישולם למבוטח תגמול מחברת הביטוח יש "חריגם כלליים" והם חלים על כל אדם שרכש את הפוליסה וקשורים באירועים שגרמו למצב הסיעודי: תאונת דרכים, התקפות טרור, שימוש בסמים, נסיון התאבדות ועוד. יש גם חריגים אישיים הקשורים במחלות שהיו למבוטח בזמן שרכש את הפוליסה. אם המבוטח הופך לחולה סיעודי בגלל המחלות שהיו לו בזמן שקנה את הפוליסה הסיעודית והמחלות הוחרגו באופן מפורש בדף פרטי הביטוח המצורף לפוליסה, הוא לא יהיה זכאי לתגמול מחברת הביטוח.
הצהרת בריאות וחיתום רפואי - בעת החתימה על חוזה הביטוח, האדם נדרש לתת הצהרה לגבי מחלות קודמות ולחתום על טופס ויתור על סודיות המאפשר לחברת הביטוח לאמת את ההצהרה על ידי בדיקת התיק הרפואי שלו. על סמך הצהרת הבריאות, חברת הביטוח קובעת חריגים אישיים לחוזה הביטוח, או מחליטה שלא לבטחו כלל. תהליך זה נקרה חיתום רפואי. במקרה של מחלות קודמות ייתכן שחברת הביטוח תקבל את המבוטח לביטוח בפרמיה חודשית גבוהה יותר.
ערך מסולק - בפוליסות פרט קיימת אפשרות שאדם ששילם את הפרמיה שנים רבות והפסיק לשלם, יקבל תגמול חלקי מחברת הביטוח במקרה שיהיה חולה סיעודי. גובה התגמול שיקבל במקרה כזה נקבע לפי מספר השנים שבהן שילם פרמיה ולפי הכללים שנקבעו על ידי המפקח על הביטוח. טבלת התגמולים החלקיים לפי שנות התשלום מופיעה בפוליסה.
