|
כיסוי
ניתוחים פרטיים בישראל
|
כיסוי לניתוחים – משלים שב"ן
לאחר ניצול כיסוי השב"ן - יהיה זכאי המבוטח לכיסוי משלים לכל הניתוחים בארץ, ללא הגבלת סכום ביטוח, במידה והניתוח יבוצע ע"י בית חולים ורופא הנמצאים ברשימת ספקי ההסכם של החברה. במידה והניתוח יבוצע ע"י בבית חולים ורופא שלא ברשימת ספקי ההסכם של החברה, ישופה המבוטח בסכום מרבי המקביל לזה שהיה משולם לרופא ובית חולים שבהסכם עם החברה. בכיסוי במשלים ישולם ההפרש שבין ההוצאות בפועל של המבוטח בגין הניתוחים לבין החזר ההוצאות המגיעות לו מהשב"ן וזאת עד לתקרה הנקובה בפוליסה. )ראה גילוי נאות בסעיף הערות חשובות(
עיקרי הכיסוי:
• בחירת הרופא המנתח, המרדים, בית החולים ומועד הניתוח ע"י המבוטח.
• שכר רופא מנתח ורופא מרדים.
• הוצאות חדר ניתוח ובדיקה פתולוגית.
• התייעצות אחת לפני הניתוח ואחת אחרי הניתוח עם מנתח ההסכם שביצע בפועל את הניתוח.
• שתלים ותותבות )כולל מפרקים מלאכותיים, קוצבי לב וכו'(.
• אשפוז ובדיקות מעבדה והדמיה הקשורות בניתוח.
• שירותי פיזיותרפיה ואחות פרטית במהלך האשפוז.
• שירותי הסעה באמבולנס עפ"י מחירי מד"א.
ברות ביטוח למשלים שב"ן
המבוטח זכאי לעבור לכיסוי ניתוחים מלא מ"השקל הראשון" בעת ביטול השב"ן בכפוף להודעה לחברת הביטוח.
|
|
כיסוי
הוצאות ניתוח חו"ל
|
קו עולמי מורחב - כיסוי מורחב להוצאות ניתוח שנערך בחו"ל
ניתוחים שתואמו על ידי החברה – כיסוי מלא. ניתוחים שלא תואמו על ידי החברה – עד תקרת ספקי הסכם בחו"ל.
הכיסוי כולל: כיסוי להוצאות הניתוח, כיסוי להטסה רפואית, כיסוי להוצאות שהייה במקרה בו תקופת האשפוז
שבמהלכו בוצע הניתוח תעלה 10 ימים רצופים, כיסוי הוצאות שני מלווים כאשר המבוטח הוא ילד, כיסוי
להטסת גופה, פיצוי חד פעמי במקרה ניתוח גדול, שיפוי בגין המשך טיפולים בישראל, פיצוי במקרה מוות,
חו"ח, פיצוי במקרה של אובדן כושר עבודה לאחר ניתוח בחו"ל.
|
|
כיסוי
השתלות וטיפול מיוחד בחו"ל
|
כיסוי ללא תקרה לביצוע השתלות בארץ ובחו"ל לאיברים הבאים: כבד, כליה, לב, ריאה, לב-ריאה, לבלב, ובנוסף: מח עצמות, תאי גזע מדם היקפי מתורם אחר, תאי גזע מדם טבורי מתורם אחר.
השתלה של איבר מהרשימה לעיל תכלול גם השתלת איבר מבעל חיים* בשלב בו הפרוצדורה הפסיקה להיות מוגדרת כניסיונית ע"י הרשויות המוסמכות בישראל או ארה"ב או האיחוד האירופי .₪ *השתלת איבר מבעל חיים - עד סכום ביטוח מרבי של 2,863,03
גמלה בסך של 66265 ₪ לחודש, לתקופה של 24 חודשים, לאחר השתלה שבוצעה בחו"ל וכן גם להשתלה שבוצעה בישראל.
סכום הביטוח המרבי להשתלה כולל בין היתר:
• הוצאות אשפוז, ללא הגבלת עלות יום אשפוז עד 30 יום לפני ביצוע ההשתלה ועד 180 יום לאחר ביצועם.
• הוצאות חדר ניתוח ושכר הצוות המנתח.
• הוצאות נסיעה לחו"ל למבוטח ולמלווה אחד. מבוטח ילד - שני מלווים
• הוצאות הטסה רפואית מיוחדת לחו"ל, במידת הצורך.
• הוצאות שהייה בחו"ל למבוטח ולמלווה בהמתנה להשתלה. מבוטח ילד - שני מלווים
• הוצאות עבור קציר האיבר, שימורו והעברתו למקום ההשתלה
• ₪ הוצאות איתור תרומת מח עצם, עד 143,151
• ₪ פיצוי חד פעמי בגין השתלה – 11,452
• הוצאות הבאת מומחה לישראל לביצוע השתלה.
• הוצאות טיפולי המשך הנובעים מביצוע השתלה בחו"ל.
• הוצאות הטסת גופת המבוטח לישראל אם נפטר חו"ח בעת שהותו בחו"ל.
הכיסוי תקף למקרי ביטוח הנובעים מתאונת דרכים ו/או טרור.
סכום הביטוח ישולם ללא תלות בכיסוי הניתן עפ"י חוק בריאות ממלכתי.
המבוטח יוכל לבחור בין שתי אופציות חלופיות נוספות אשר יבואו במקום כל האמור בפירוט עיקרי הכיסוי לעיל. בבחירה של אחת מהחלופות להלן, תסתיים חבות החברה בכל הקשור להשתלה האמורה.
.1 המבוטח יוכל לקבל פיצוי חד פעמי בסך 343,564 ₪ לאחר ביצוע ההשתלה בחו"ל וזאת כנגד כל התחייבות אחרת של המבטח בגין ההשתלה.
או:
.2 המבוטח יוכל לקבל פיצוי חד פעמי בגובה של 343,564 ש"ח וזאת בתנאי שהגיש תביעה לחברה בגין ההשתלה לפני ביצועה ובכפוף להמצאת אישור רשמי של המרכז הלאומי להשתלות בישראל על הצורך בהשתלת איבר ובטרם ביצוע ההשתלה.
.₪ כיסוי לטיפולים ו/או ניתוחים מיוחדים בחו"ל- עד תקרת ביטוח מרבית של 572,606
|
|
כיסוי
תחליף ניתוח
|
• הטיפול החלופי יינתן במידה וקיים צורך רפואי בניתוח.
• הטיפול החלופי יתבצע בכל מרפאה ו/או בית חולים בישראל בו יבחר המטופל לבצעו.
• הכיסוי כולל: - שכר נותן הטיפול החלופי.
- הוצאות הנדרשות לביצוע הטיפול החלופי.
- הוצאות חדר ניתוח או חדר טיפולים.
- הוצאות אשפוז בבית חולים.
• סכום השיפוי המרבי בגין טיפול או סידרת טיפולים חלופיים לא יעלה על עלות הניתוח אותו מחליף הטיפול
החלופי.
• . סכום השיפוי המרבי למקרה ביטוח הוא - ₪175,363
|
|
תרופות
מחוץ לסל בריאות
|
סכום ביטוח מירבי של עד 11,032,917 ₪ לכל תקופת הביטוח לכל מקרי הביטוח יחד. זכאות לתרופה הינה על פי חלוקה של המחלות ל – 4 קבוצות כאשר לכל קבוצה בנפרד יש סכום ביטוח ) ₪ בגובה מיליון שקל המתחדש כל שנתיים. )סכום ביטוח מקסימאלי מתחדש של עד 4,413,164₪
הגדרות חדשות ומורחבות למקרה הביטוח:
• תרופה חומר כימי ו/או ביולוגי. ההגדרה כוללת מניעת החמרתו או מניעת הישנותו של המצב הרפואי.
• תרופות שאינן כלולות בסל הבריאות – מאושרות לשיווק בישראל ,בארה"ב ,באיחוד האירופי ובעוד 6 מדינות נוספות.
• תרופות אשר כלולות בסל הבריאות אך התוויתן אינה תואמת את הצורך הרפואי לטיפול בתרופה. מאושרות לשיווק בישראל , בארה"ב ,באיחוד האירופי ובעוד 6 מדינות נוספות.
• תרופה המוגדרת כ- OFF LABEL
תכשיר מזון רפואי וויטמינים - שהצורך בהם הומלץ בשילוב טיפול תרופתי על ידי רופא מומחה.
• תרופה חלופית – זכאות גם במקרה שיש לתרופות הנ"ל תרופה חלופית בסל הבריאות.
• ללא השתתפות עצמית )בתרופות שעלותן מעל 386 ₪ לחודש ברכישה מספקי הסכם
• פיצוי כספי בגין טיפולים כימותראפיים בסך 165 ₪ ליום, עד 30 יום
• הכיסוי הוא לכל החיים.
• שיפוי עבור עלות שירות וטיפול רפואי - 220 ₪ ליום, עד 30 יום סה"כ לכל מקרה ביטוח.
• הכיסוי תקף גם בעת אשפוז או ניתוח.
• הכיסוי תקף למקרי ביטוח הנובעים מתאונת דרכים ו/או טרור.
• קבלת תגמולי הביטוח גם אם שהה המבוטח מחוץ לגבולות מדינת ישראל עד - 180 יום רצופים.
• כיסוי לתרופות יתומות – עד ₪2,206,583 לכל המקרים יחד.
• רכישת התרופה תעשה באמצעות הפניית המבוטח אל ספקי הסכם של החברה. במקרה רכישת תרופה באמצעות ספק אחר תהיה השתתפות עצמית של 20%
• במקרה של רכישת תרופה למרות הימצאותה של תרופה גנרית יישא המבוטח בהשתתפות . עצמית של 20%
• שירות תרופה מהירה
• שירות משלוחי תרופות עד הבית – במקרים מיוחדים.
|
|
פיזיוטרפיה,
ריפוי בעיסוק וטיפול לאחר ניתוח
|
אינו כולל כיסוי הוצאות פיזיוטרפיה, ריפוי ועיסוק וטיפול לאחר ניתוח
|
|
הוצאות
שירותי רפואה אמבולטוריים
|
אינו כולל הוצאות שירותי רפואה אמבולטוריים
|
|
התייעצות
עם רופא מומחה
|
אינו כולל התייעצות עם רופאים מומחים
|
|
פיצוי
הידבקות באיידס או צהבת
|
• מענק חד פעמי בגין הדבקות במחלת תסמונת הכשל החיסוני הנרכש ) AIDS )
• מענק חד פעמי בגין הדבקות בצהבת מסוג B )הפטיטיס B )
|
|
פיצוי
עבור מוות כתוצאה מניתוח
|
אינו כולל פיצוי עבור מוות כתוצאה מניתוח
|
|
פיצוי
עבור אובדן כושר עבודה כתוצאה מניתוח
|
אינו כולל פיצוי לאובדן כושר עבודה כתוצאה מניתוח
|
|
פיצוי
החלמה או הבראה לאחר ניתוח
|
גמלה חודשית של 16145 ₪ לאחר טיפול מיוחד או ניתוח מיוחד בחו"ל אם השתתפה קופת החולים
במימון של לפחות 25% מהעלויות.
|
|
פיצוי
עבור מצב סיעודי לאחר ניתוח
|
אינו כולל פיצוי עבור מצב סיעודי לאחר ניתוח
|
|
השתתפות
עצמית
|
אינו כולל השתתפות עצמית
|
|
כיסויים
ושירותים נוספים
|
עשר פלוס"
עיקרי הכיסוי:
• מענק חד פעמי בגין הדבקות במחלת תסמונת הכשל החיסוני הנרכש ) AIDS )
• מענק חד פעמי בגין הדבקות בצהבת מסוג B )הפטיטיס B )
• חוות דעת שנייה לבדיקה פתולוגית
• הפריית מבחנה
• ימי החלמה
• עקירת שן כירורגית
• ניתוחי חניכיים
• שירותי חירום ועזרה ראשונה לשיכוך כאבי שיניים
• שחרור מתשלום פרמיה במקרה אובדן מוחלט של כושר עבודה וסיעוד
• שחרור מתשלום פרמיה במקרה של אבטלה
• כיסוי לתאונות דרכים עבודה וטרור
|
|
פרמיה
|
|
