|
כיסוי
ניתוחים פרטיים בישראל
|
כיסוי מורחב לניתוחים בישראל (כיסוי לכל הניתוחים)
שיפוי עבור ההוצאות הבאות:
• שכר מנתח הסכם
• שכר רופא מרדים בהסכם
• הוצאות חדר ניתוח ואשפוז שיפוי מלא בבית חולים בהסכם ובכל מקרה עד 30 ימי אשפוז
• בדיקה פתולוגית
• שתלים עד 20,000 ש"ח לשתל
• אחות פרטית או פיזיותרפיסט פרטי 600 ש"ח ליום עד 8 ימים
• אמבולנס
• יינתן כיסוי לניתוחים מניעתיים לנשים
• כיסוי למנתח שאינו בהסכם עם המבטחת: שיפוי עד לתקרת הסכום המופיע באתר האינטרנט של המבטחת למנתח שאינו בהסכם עבור הניתוח שבוצע, ובהיעדר סכום באתר האינטרנט כאמור – עד לתקרת הסכום הקבוע למנתחי הסכם של המבטחת עבור הניתוח שבוצע
|
|
כיסוי
הוצאות ניתוח חו"ל
|
כיסוי לניתוחים בחו"ל (כיסוי לכל הניתוחים):
שיפוי עבור ההוצאות הבאות:
• שכר מנתח, שכר רופא מרדים, הוצאות חדר ניתוח ואשפוז עד 30 ימי אשפוז, בדיקה פתולוגית, שתל ים עד 48,000 ש"ח, אחות פרטית או פיזיותרפיסט פרטי 600 ש"ח ליום עד 8 ימים, אמבולנס
• שיפוי עבור ניתוח שלא אושר מראש ע"י המבטחת: כיסוי עד לתקרת בית חולים ומנתח אשר בהסכם עם
המבטחת
כיסויים נוספים עקב ביצוע ניתוח:
• שיפוי עבור הטסה, הטסה רפואית עד 50,000 ש"ח
• שהיית מלווה עד 600 ש"ח ליום, החל מהיום השמיני לאשפוז ועד תקרה של 33 ימים
• שהיית המבוטח לאחר ניתוח עד 600 ש"ח ליום למשך עד 5 ימי שהייה בחו"ל מיום ששוחרר מבית החולים
• הטסת גופה
• הבאת מומחה לביצוע הניתוח בישראל 50,000 ש"ח
• ריפוי בעיסוק 180 ש"ח לטיפול, עד 10 טיפולים (לתקופה של עד 120 יום לאחר ביצוע הניתוח)
• הוצאות החלמה (לאחר ניתוח ש משך האשפוז שלו עלה על 7 ימים רצופים -) החזר הוצאות ההחלמה במוסד הבראה עד 800 ש"ח ליום לתקופה של עד 5 ימים, ובתנאי שטרם חלפה תקופה של 30 ימים ממועד שחרור המבוטח מבית החולים בו בוצע הניתוח
התייעצות עם רופאים מומחים מחו"ל:
• לפני ניתוח: שיפוי עד 3,800 ש"ח להתייעצות, אחת לשנת ביטוח. בנוסף כיסוי להוצאות טיסה עד 3,500 ש"ח
• לצורך ביקורת לאחר ניתוח: שיפוי עד 3,800 ש"ח להתייעצות, אחת לשנת ביטוח. בנוסף כיסוי להוצאות טיסה עד 3,500 ש"ח
|
|
כיסוי
השתלות וטיפול מיוחד בחו"ל
|
כיסוי להוצאות הבאות בעת ביצוע השתלה/ טיפול מיוחד בישראל או בחו"ל:
• בדיקות הערכה רפואית של המבוטח עד 25,000 ש"ח לסדרת בדיקות אחת, עד 3 סדרות למקרה ביטוח
• אשפוז בחו"ל
• בהשתלה: ביצוע ניתוח לצורך הוצאת האיבר המיועד להשתלה בגוף המבוטח, שימור האיבר והעברתו למקום ביצוע ההשתלה
• שירותים רפואיים שיינתנו למבוטח תוך כדי ביצוע ההשתלה/ הטיפול המיוחד
• כרטיס נסיעה לחו"ל לצורך ההשתלה/ הטיפול המיוחד, בטיסה מסחרית רגילה, של המבוטח ומלווה אחד, והוצאות שיבתם לישראל, וכן תשלום הוצאות העברה יבשתית. במקרה של מבוטח קטין - תשלום עבור שני מלווים
• הוצאות הטסה רפואית עד 75,000 ש"ח
• הוצאות שהייה של המבוטח ומלווה אחד במקום ביצוע ההשתלה/ הטיפול המיוחד בחו"ל, ובלבד שההשתלה/ הטיפול המיוחד בוצעו בפועל - עד 1,000 ש"ח ליום, עד 50,000 ש"ח למקרה ביטוח. במקרה של מבוטח קטין - תשלום עבור שני מלווים
• בהשתלה: טיפולי המשך
• העברת גופת המבוטח לישראל
• הבאת מומחה מחו"ל לביצוע ההשתלה/ הטיפול המיוחד בישראל, אם לא ניתן להעביר את המבוטח מסיבות רפואיות לביצוע ההשתלה/ הטיפול המיוחד בחו"ל - עד 60,000 ש"ח
בהשתלה בלבד:
• איתור תרומת מח עצם ו/או תאי גזע מדם היקפי ו/או תאי דם טבורי - עד 170,000 ש"ח.
נספח זה מקנה כיסוי ביטוחי רק אם ההשתלה בוצעה בהתאם להוראות חוק השתלת איברים
תקרת תגמולי הביטוח להשתלמות:
• להשתלת איבר: אצל נותן שירות שבהסכם - שיפוי מלא. אצל נותן שירות שלא בהסכם - עד 4,750,000 ש"ח
• להשתלת איבר מלאכותי או איבר מן החי - עד 2,370,000 ש"ח (בין אם אצל נותן שירות בהסכם ובין אם אצל נותן שירות שלא בהסכם)
פיצוי - גמלה חודשית עבור מועמד להשתלה:
• אם מרותק למיטתו - גמלה חודשית בסך 7,500 ש"ח לתקופה של עד 12 חודשים
• אם מאושפז בבית חולים - גמלה חודשית בסך 3,750 ש"ח במקרה השתלה לתקופה של עד 12 חודשים
• לאחר ביצוע השתלה: גמלה חודשית בסך 7,700 ש"ח לתקופה של עד 24 חודשים. במידה והמבוטח קטין יקבל מחצית מסכום הגמלה לתקופה הנ"ל
בטיפול מיוחד בלבד:
• תקרת תגמולי הביטוח עד 850,000 ש"ח
• הכיסוי הבטיחותי: 120,000 ש"ח (בתוקף למבוטח שבעת ביצוע הניתוח מלאו לו 21 שנה)
|
|
כיסוי
תחליף ניתוח
|
שיפוי עבור טיפולים מחליפי ניתוח בישראל:
טיפול רפואי או סדרת טיפולים רפואיים אשר באים להחליף את הניתוח לו זקוק המבוטח, המכוסה על פי נספח לכיסוי ניתוחים בישראל או ע"י נספח לכיסוי ניתוחים בישראל לבעלי שב"ן, ובתנאי כי ביצוע הטיפול החלופי צפוי להביא, על פי אמות מידה רפואיות מקובלות, לתוצאות דומות לתוצאות הניתוח. גובה השיפוי – %120 מהוצאות ביצוע הניתוח, אותו בא הטיפול החלופי להחליף, או 182,000 ש"ח - הנמוך מביניהם.
שיפוי עבור טיפולים מחליפי ניתוח בחו"ל:
טיפול רפואי או סדרת טיפולים רפואיים אשר באים להחליף את הניתוח לו זקוק המבוטח, המכוסה על פי נספח לכיסוי ניתוחים בישראל או ע"י נספח לכיסוי ניתוחים בישראל לבעלי שב"ן, ובתנאי כי ביצוע הטיפול החלופי צפוי להביא, על פי אמות מידה רפואיות מקובלות, לתוצאות דומות לתוצאות הניתוח. גובה השיפוי – %200 מהוצאות ביצוע הניתוח, אותו בא הטיפול החלופי להחליף, או 200,000 ש"ח - הנמוך מביניהם
|
|
תרופות
מחוץ לסל בריאות
|
הכיסוי הביטוחי כיסוי לתרופות הבאות:
• תרופה, שאינה כלולה בסל שירותי הבריאות
• תרופה , אשר כלולה בסל שירותי הבריאות, אך אינה מוגדרת על פי ההתוויה הרפואית, כמיועדת לטיפול במצבו הרפואי של המבוטח
• תרופה OFF LABEL
• תרופת יתום
עד 2,000,000 ש"ח לתקופת זכאות של שלוש שנות ביטוח. בתום כל תקופת זכאות יהיה המבוטח זכאי לעד 2,000,000 ש"ח לתקופת הזכאות העוקבת
שיפוי לשירות או הטיפול הרפואי הכרוך במתן התרופה: עד 300 ש"ח ליום ולא יותר מ- 60 יום לכל מקרה ביטוח
תרופה במימון קופת החולים ו/או השב"ן, ללא תשלום מטעם המבטחת:
• החזר ההשתתפות העצמית שהמבוטח שילם לקופת החולים ו/או לשב"ן
• פיצוי חודשי בשיעור %10 מהמחיר המרבי המאושר לאותה תרופה, ולא יותר -מ 1,800 ש"ח לחודש
|
|
פיזיוטרפיה,
ריפוי בעיסוק וטיפול לאחר ניתוח
|
שיפוי עבור ריפוי בעיסוק - 180 ש"ח לטיפול, עד 10 טיפולים (לתקופה של עד 120 יום לאחר ביצוע הניתוח)
|
|
הוצאות
שירותי רפואה אמבולטוריים
|
הפוליסה אינה כוללת כיסוי לשירותים אמבולטוריים,
ניתן להרחיבה ולכלול כיסויים אמבולטוריים
|
|
התייעצות
עם רופא מומחה
|
התייעצות הקשורה בניתוח:
• בישראל - עד 1,000 ש"ח להתייעצות לפני ניתוח, עד 3 התייעצויות בשנת ביטוח
• בחו"ל - עד 3,800 ש"ח להתייעצות לפני ניתוח, אחת לשנת ביטוח. בנוסף, כיסוי להוצאות טיסה עד 3,500 ש"ח
• בחו"ל - עד 3,800 ש"ח להתייעצות לצורך ביקורת לאחר ניתוח, אחת לשנת ביטוח. בנוסף, כיסוי להוצאות טיסה עד 3,500 ש"ח
התייעצות שאינה קשורה לניתוח:
• עד 750 ש"ח להתייעצות, עד 2 התייעצויות בשנת ביטוח
• במקרה גילוי של מחלה קשה - עד 1,200 ש"ח להתייעצות, עד 2 התייעצויות בגין כל מחלה
|
|
פיצוי
הידבקות באיידס או צהבת
|
הידבקות בנגיף הפטיטיס B או C - פיצוי בסך 100,000 ש"ח
|
|
פיצוי
עבור מוות כתוצאה מניתוח
|
במקרה של מוות כתוצאה מניתוח אלקטיבי/ השתלה/ טיפול מיוחד - פיצוי בסך 120,000 ש"ח (בתוקף למבוטח שבעת ביצוע הניתוח מלאו לו 21 שנה)
|
|
פיצוי
עבור אובדן כושר עבודה כתוצאה מניתוח
|
אינו כולל פיצוי לאובדן כושר עבודה כתוצאה מניתוח
|
|
פיצוי
החלמה או הבראה לאחר ניתוח
|
שיפוי עבור הוצאות החלמה (לאחר ניתוח שמשך האשפוז שלו עלה על 7 ימים רצופים) - החזר הוצאות ההחלמה במוסד הבראה עד 800 ש"ח ליום לתקופה של עד 5 ימים, ובתנאי שטרם חלפה תקופה של 30 ימים ממועד שחרור המבוטח מבית החולים בו בוצע הניתוח
|
|
פיצוי
עבור מצב סיעודי לאחר ניתוח
|
אינו כולל פיצוי עבור מצב סיעודי לאחר ניתוח
|
|
השתתפות
עצמית
|
• תרופות מיוחדות: 300 ש"ח למרשם לחודש
• ניתוחים בישראל: ריפוי בעיסוק עקב ניתוח - %20 , התייעצויות בישראל ובחו"ל לפני ניתוח - %20 , התייעצויות עם רופא
• בניתוחים בחו"ל: התייעצות עם רופא מומחה בחו"ל: לפני ניתוח - %20 , לצורך ביקורת לאחר ניתוח - 20%, הוצאות שהייה של מלווה - 50%, הוצאות שהייה של מלווה - 50%, ריפוי בעיסוק עקב ניתוח - 20%
• שירות רופא עד הבית כולל פינוי באמבולנס - 25 ש"ח
• בדיקה תקופתית - 98 ש"ח
אחות מלווה ניתוח (כתב שירות):
• אחות לביקור בית (לאחר ניתוח מורכב): ביקור שני ואילך - 150 ש"ח לביקור
• ייעוץ ע"י דיאטנית או ייעוץ והכוונה ע"י עובדת סוציאלית: ייעוץ שני ואילך - 70 ש"ח לייעוץ
• רופא לביקורי בית - לפי תנאי כתב השירות לשירות רפואי בבית המבוטח, ואם אין כיסוי למבוטח בכתב שירות אחר - 150 ש"ח בתוספת מע"מ
|
|
כיסויים
ושירותים נוספים
|
• באשפוז בבית חולים בישראל כתוצאה מתאונה או ממחלה, לתקופה העולה על 4 ימי אשפוז - פיצוי בסך 600 ש"ח ליום מהיום הרביעי ועד לסה"כ 4 ימי אשפוז
• אחות מלווה ניתוח (כתב שירות) - שירות לפני ניתוח: מידע כללי אודות הניתוח , הסבר אישי אודות הליך ההרדמה , פעילות גופנית מומלצת לפני ניתוח , הנחייה בדבר נטילת תרופות לפני הניתוח, איתור רופא מנתח על בסיס הסדרי המבטח, סיוע בבחינת הצורך בניתוח – לרבות הכוונה לדעה, סיוע במימוש זכויות מול הקופה והגופים הממשלתיים הרלוונטיים
• אחות מלווה ניתוח (כתב שירות) - שירות אחרי ניתוח: הסבר לגבי מכתב השחרור, סיכום אשפוז וההמלצות לטיפול הדרכה אישית בכל הקשור לחבישה וחיטוי, המלצות לפעילות גופנית שלאחר הניתוח ליווי והדרכה בנטילת תרופות תמיכה בהתמודדות עם הכאב, תמיכה נפשית, סיוע במימוש זכויות מול הקופה והגופים, ליווי מיוחד לילדים
• ייעוץ ע"י דיאטנית
• ייעוץ והכוונה ע"י עובדת סוציאלית
• שירותי עזרה ראשונה לטיפול בבעיות רפואיות בשיניים
• בדיקה תקופתית - מסירת אנמנזה רפואית, בדיקה גופנית הכוללת: מדידת דופק, מדידת לחץ דם, מדידת גובה, מדידת משקל, מדידת השמנה (ביחידות BMI), בדיקת המראה הכללי, התרשמות כללית של הרופא מבדיקה חיצונית בלבד, בדיקות מעבדה: ספירת דם לפי 8 פרמטרים, דיפרנציאל לפי 5 פרמטרים; בדיקת שתן כללית לפי בדיקת א.ק.ג. (עם תדפיס) 20 פרמטרים, מתן דו"ח מסכם
השירות יינתן אחת לשנת ביטוח, לילדים מעל גיל .14
שירות רופא עד הבית, כולל פינוי באמבולנס:
• הפניית החולה לחדר מיון בבית החולים
• מסירת אנמנזה רפואית
• בדיקה גופנית של החולה
• קביעת אבחנה רפואית
• קבלת תרופות ראשוניות
• קבלת מרשם לתרופות
• הפנייה להמשך טיפול
• מתן תעודה רפואית
• פינוי חינם באמבולנס
|
|
פרמיה
|
|
