פוליסת ביטוח בריאות פרטי היא בדרך כלל ארוכה ומלאת סעיפים ותתי סעיפים, אך יש בה נקודת אור הנקראת "גילוי נאות".

"גילוי נאות" הוא תקציר של תנאי הפוליסה שחברות הביטוח חייבות לפרסם. הוא מכיל את הכיסויים והתנאים באופן כללי, ומופיע כחלק מהפוליסה המלאה. לעיתים הוא מוצג גם בנפרד ממנה לנוחות הגולש.

לפני רכישת פוליסת ביטוח בריאות פרטי, חשוב מאד להתחיל בקריאת הגילוי הנאות. תוכל להבין את עיקרי הפוליסה, ואם היא נראית מתאימה לצרכיך. אם הגילוי הנאות מתאים לך, מומלץ לקרוא את הפוליסה במלואה.

פוליסות ביטוח, ובכללן גם הגילוי הנאות, כתובות בשפה "ביטוחית". מטרתנו במאמר זה לתרגם את המונחים לעברית מוכרת.

ראשית, ביטוח בריאות פרטי או קבוצתי עשוי להכיל כיסויים שקיימים גם בביטוחים המשלימים של קופת חולים (הנקראים "שב"ן"), או בסל הבריאות של מדינת ישראל. בחלק "הגילוי הנאות" של הפוליסה, מציינים האם הכיסוי קיים גם בשב"ן או סל הבריאות. המושגים לעניין זה:

חוק ביטוח בריאות ממלכתי התשנ"ד - 1994 – מפרט את שירותי הבריאות להם זכאים כל תושבי המדינה. ממנו נגזר סל הבריאות ורשימת השירותים המסופקים ע"י משרד הבריאות וקופת חולים.

סל הבריאות - הבסיס לטיפול הבריאותי ולכל ביטוחי הבריאות בישראל. סל הבריאות כולל רשימת תרופות, טיפולים, חיסונים ואביזרים רפואיים הניתנים לכל תושבי ישראל דרך קופות החולים ומשרד הבריאות.

שב"ן – ביטוח משלים ע"י קופת חולים. שב"ן כולל שירותים רפואיים שאינם כלולים בסל הבריאות תמורת תשלום חודשי, באישור ופיקוח משרד הבריאות. לידיעתכם, קופת חולים חייבת לצרף חבר המעוניין בשב"ן ולא משנה מה גילו ומה מצבו הרפואי.

ביטוח מוסף – כיסויים שלא קיימים בשב"ן או בסל הבריאות. כלומר, כיסוי ללא חפיפה בינו ובין שב"ן או סל בריאות. תגמולי ביטוח ישולמו מהשקל הראשון. דוגמא: טיפולים בטכנולוגיה מחליפת ניתוח.

ביטוח תחליפי – כיסוי הקיים בשב"ן או בסל הבריאות, אך אין תלות בינו ובין פוליסת הביטוח הפרטי. אם תפעיל את הביטוח הפרטי תקבל כיסוי מלא ללא קשר לשב"ן. תגמולי ביטוח ישולמו מהשקל הראשון. דוגמא: ניתוחים בארץ, השתלות.

ביטוח משלים - כיסוי המרחיב את הכיסוי הקיים בשב"ן או בסל הבריאות. כיסוי זה משמש בפוליסות ביטוח בריאות משלימות שב"ן. כלומר, פוליסות שישלמו לך את ההפרש בין ההוצאות בפועל ובין ההחזר שקיבלת מהשב"ן. דוגמא: עברת ניתוח. הוצאות הניתוח היו 1,000 ש"ח, וקופת חולים החזירה לך 600 ש"ח. תוכל לתבוע 400 ש"ח מחברת הביטוח. לידיעתכם, גם פוליסות משלימות שב"ן יכולות להכיל כיסויים מוספים ותחליפיים.

קיזוז תגמולים עם ביטוח אחר – פרט לשאלה האם מדובר בכיסוי מוסף או משלים, חשוב לשים לב לעמודה "קיזוז תגמולים עם ביטוח אחר". אם כתוב בה "כן", ואתה הפעלת ביטוח נוסף או שב"ן, תקבל רק את ההפרש. אם לא הפעלת ביטוח אחר, תוכל לקבל מהשקל הראשון עבור כיסוי מוסף או תחליפי.

הנה דוגמא של גילוי נאות, בה מסומן באדום סוג הכיסוי והאם קיים קיזוז תגמולים

ניתן לראות שהפוליסה מכילה כיסויים משלימים עבור ניתוחים בארץ ובחו"ל, בהם קיים קיזוז תגמולים עם ביטוח אחר.
כיסוי מוסף עבור אבדן כושר עבודה כתוצאה מניתוח, שאין בו קיזוז תגמולים.
כיסוי תחליפי לייעוץ רפואי מיוחד, שקיים בו קיזוז תגמולים עם ביטוח אחר.

מושגים נוספים בדף גילוי נאות:

עמודת שיפוי/פיצוי – הדרך למימוש הכיסוי. האפשרויות הקיימות הן:

• שיפוי – החזר הוצאות מול קבלות מקוריות המוכיחות את ההוצאות.
• פיצוי – מתן סכום שהוגדר מראש בפוליסה עבור מקרה הביטוח. אין צורך בקבלות.
• קבלת שירות – אתה מגיע אל נותן השירות המוכר ע"י חברת הביטוח והיא משלמת לו ישירות.